Noduli

Quali sono le cause dei noduli?

I noduli sono fatti di tessuti infiammati che si raccolgono insieme e formano un grumo. Un nodulo può crescere a qualsiasi livello della pelle, che comprende lo strato sottocutaneo, il derma e l’epidermide. I noduli che si trovano sugli organi o in altre posizioni nel corpo, come le ghiandole, possono avere una vasta gamma di dimensioni e possono essere cancerogeni o non cancerogeni. La maggior parte dei noduli sono benigni (cioè non cancerogeni), tuttavia non vanno trascurati.

Le cause più comuni dei noduli includono:

– lesioni;
– iper produttività ormonale;
– cancro;
– crescita eccessiva del tessuto;
– raggruppamento anormale delle cellule;
– storia familiare di noduli;
– carenza di minerali.

Le zone più comuni dove si formano i noduli sono:

– tiroide;
– polmoni;
– ascelle;
– inguine.

Ci sono diversi tipi di noduli tiroidei. I tipi più comuni sono:

noduli colloidali: questi si verificano a causa di una crescita eccessiva dei tessuti nella ghiandola tiroide;
cisti alla tiroide: sono noduli pieni di liquido;
gozzo multinodulare: questo fa sì che il nodulo tiroideo abbia una grandezza maggiore;
noduli tiroidei iperfunzionali: questi noduli tiroidei producono ormone tiroideo in eccesso.

Diagnosi e trattamento dei noduli

Prima del trattamento, il medico effettuerà diversi test per determinare cosa ha causato il nodulo. Questi test includono prelievo di sangue e, se necessario, una biopsia. Se il nodulo è non cancerogeno, il medico può scegliere di monitorarlo semplicemente, senza trattamento. I noduli cambiano frequentemente e possono andare via da soli. Se l’eccessiva produzione di un ormone, come ad esempio l’ormone tiroideo, sta causando un nodulo, il medico può prescrivervi dei farmaci per sopprimere l’ormone, portando così il nodulo a ridursi.

In alcuni casi l’intervento chirurgico è necessario. Se il nodulo è cancerogeno il medico può suggerire la chemioterapia per ridurlo. Una volta che il nodulo è abbastanza piccolo il medico può optare per rimuoverlo chirurgicamente. Anche il trattamento con radiazioni può essere utilizzato per ridurre il nodulo, se è maligno. In casi molto rari il medico può ridurre un nodulo non cancerogeno utilizzando questo metodo.

Quando i noduli diventano un’emergenza?

A seconda di dove si trova il nodulo, alcuni sintomi aggiuntivi possono essere presenti. I sintomi più comuni sono:

– dolore nella zona del nodulo;
– nodulo duro e visibile sulla pelle;
– dolori addominali, se il nodulo si trova sull’addome;
– cambiamento della voce, se il nodulo si trova sulla corda vocale.

I noduli che si formano dentro o intorno alla gola possono causare sintomi quali:

– difficoltà di deglutizione;
– difficoltà di respirazione;
– dolore al collo;
– perdita di peso;
– disturbi del sonno;
– problemi di vista.

Se si verifica uno dei sintomi descritti è necessario consultare immediatamente il medico.

Approfondimenti sui noduli colloidali e noduli tiroidei

Noduli colloidali

I noduli colloidali, conosciuti anche come noduli adenomatosi o gozzo nodulare, sono formazioni benigne e non cancerose del tessuto tiroideo. Anche se possono diventare grandi e ce ne può essere più di uno, non sono maligni e non si diffondono oltre la ghiandola tiroidea. I noduli colloidali sono il tipo più comune di nodulo tiroideo.

I noduli colloidali sono di solito abbastanza piccoli per essere rilevati senza un ecografia o altre tecniche diagnostiche simili; di solito non producono sintomi, per cui i pazienti a volte non riescono ad accorgersi di loro fino a quando le dimensioni li rendono più facili da individuare. Come altri noduli tiroidei, di solito vengono notati la prima volta in una visita di routine.

Diagnosi

I noduli colloidali possono essere inizialmente identificati come un tipo non specificato di nodulo tiroideo. Gli esami di approfondimento includono tipicamente una ecografia, se non è chiara la presenza o meno. Una volta che la presenza di un nodulo è stata confermata, la definizione del tipo di nodulo viene fatta da una biopsia tramite ago aspirato. I noduli colloidali sono caratterizzati da una massa apparentemente gelatinosa di colloide e contenuti all’interno di cellule follicolari; non sono circondati da una capsula fibrosa del tessuto compresso, tuttavia sono circondati da cellule epiteliali appiattite. Sia il numero di cellule che del tipo di colloide possono variare considerevolmente.

Noduli Alla Tiroide

I noduli tiroidei sono tra le diagnosi endocrine più comuni ma, come già dicevamo, la maggior parte sono benigni, tuttavia:

1. c’è più probabilità di forme cancerogene in età avanzata e nei soggetti di sesso maschile;
2. l’eventuale esposizione a radiazioni può aumentare la probabilità che un nodulo sia canceroso;
3. un nodulo solitario ha più probabilità di essere canceroso rispetto ai noduli multipli;
4. un nodulo derivante da una tiroide con funzionalità normale è più probabile che sia canceroso rispetto a quello derivante da una ghiandola iperfunzionante.

La diagnosi di cancro alla tiroide è sostenuta dall’ecografia e dalla scansione di tipo radionuclide, ma è meglio se fatta tramite aspirazione con ago sottile: questi approfondimenti si rendono necessari per evitare possibili diagnosi errate o interpretazioni non diagnostiche. I noduli iperfunzionanti richiedono un trattamento volto a cercare segnali e sintomi dell’ipertiroidismo.

I noduli di tipo canceroso e i noduli altamente sospetti dovrebbero essere rimossi, mentre i restanti dovrebbero solo essere seguiti da vicino e ri-valutati frequentemente.

Introduzione ai noduli tiroidei

Il termine “nodulo tiroideo” si riferisce a una crescita anomala che forma un nodulo nella ghiandola tiroide. La tiroide si trova in basso, nella parte anteriore del collo, sotto il pomo d’Adamo. La ghiandola ha la forma di una farfalla e avvolge la trachea. Le due ali (o lobi) su entrambi i lati della trachea sono unite da un ponte di tessuto, detto istmo, che attraversa la parte anteriore della trachea. Un nodulo tiroideo può verificarsi in qualsiasi parte della ghiandola e alcuni noduli possono essere sentiti abbastanza facilmente. Altri possono essere nascosti in profondità nel tessuto tiroideo o trovarsi molto in basso nella ghiandola, dove sono difficili da percepire.

Qual è la prevalenza di noduli tiroidei e il cancro?

Le moderne tecniche di diagnostica, come l’ecografia, la tomografia computerizzata e la risonanza magnetica, hanno rivelato sempre più noduli tiroidei, ciò significa che i noduli sono stati trovati durante gli studi che sono stati fatti per motivi diversi da un esame della tiroide. Dal 4% all’8% delle donne adulte e dall’1% al 2% degli uomini adulti hanno noduli tiroidei rilevabili da un esame fisico. Circa il 30% delle donne adulte ha invece noduli rilevabili con l’ecografia. La diagnosi di nodulo tiroideo è il problema endocrino più comune negli Stati Uniti. Sebbene la maggioranza dei noduli tiroidei sia benigna (non cancerosa), circa il 10% dei noduli lo è. Pertanto, lo scopo principale nel valutare un nodulo tiroideo è determinare se il cancro è presente o meno.

Quali sono i sintomi dei noduli tiroidei?

La stragrande maggioranza dei noduli tiroidei non causa sintomi. Tuttavia, se le cellule dei noduli funzionano e producono l’ormone tiroideo da sole, il nodulo può produrre segni e sintomi di un eccesso (ipertiroidismo). Un piccolo numero di pazienti lamenta dolore nella sede del nodulo che può trovarsi fra l’orecchio e la mandibola. Se il nodulo è molto grande può causare difficoltà di deglutizione o mancanza di respiro comprimendo l’esofago (il “tubo” che collega la bocca allo stomaco) o la trachea. In rari casi, un paziente può lamentare raucedine o difficoltà a parlare a causa della compressione della laringe (la responsabile della nostra voce).

Quali sono i tipi di noduli tiroidei?

I noduli tiroidei possono essere singoli o multipli.

Una ghiandola tiroidea che contiene più noduli viene indicata come un gozzo multinodulare. Se il nodulo è pieno di fluido o di sangue, si parla di una cisti tiroidea. Se il nodulo produce l’ormone tiroideo in modo incontrollato (senza considerare le esigenze del corpo), il nodulo viene indicato come autonomo. Tale nodulo può causare segni e sintomi di eccessivo ormone tiroideo, o ipertiroidismo. Meno spesso, i pazienti con un nodulo tiroideo possono averne troppo poco (ipotiroidismo): l’ipotiroidismo è più comune nel contesto della tiroidite di Hashimoto, una patologia caratterizzata da distruzione autoimmune della tiroide (indolore). I tipi più comuni di noduli tiroidei singoli sono noduli colloidali non tumorali (detti anche adenomi follicolari). Un altro tipo di nodulo benigno viene chiamato adenoma delle cellule Hurthle. Pochi noduli sono cancerosi.

I noduli tumorali sono classificati per i tipi di cellule tiroidee maligne che contengono. Questi tipi di cellule sono: papillare, follicolare, midollare, anaplastico o cellule scarsamente differenziate. La prognosi per il paziente dipende in larga misura dal tipo di cellula e da quanto il tumore si è diffuso al momento della diagnosi. Oltre al cancro della tiroide dei tipi cellulari menzionati in precedenza, i noduli tiroidei possono contenere un linfoma (un tumore delle cellule del sistema immunitario). Eventuali forme di cancro in altre parti del corpo, come ad esempio al seno e al rene, possono anche diffondersi (metastatizzare) fino alla tiroide. La causa della maggior parte dei noduli tiroidei è sconosciuta: in taluni casi, lo iodio insufficiente nella dieta può causare lo sviluppo di noduli, ma anche alcuni geni possono contribuire allo sviluppo di noduli tiroidei.

Che cosa è un gozzo?

Un gozzo è semplicemente una ghiandola tiroidea ingrandita. Più patologie possono causarlo, tra cui ipotiroidismo, ipertiroidismo, eccessiva assunzione di iodio o tumori della tiroide. Il gozzo è un reperto non specifico che necessita di valutazione medica.

Gozzo multinodulare

Il gozzo multinodulare tossico (noto anche come gozzo nodulare tossico) è una comune causa di ipertiroidismo in cui è possibile trovare eccesso di produzione di ormoni tiroidei da noduli tiroidei funzionalmente autonomi, che non necessitano di stimoli da parte dell’ormone della tiroide. È la seconda causa più comune dell’ipertiroidismo nel mondo sviluppato (dopo il morbo di Basedow-Graves). Nei paesi in cui la popolazione è carente di iodio, cioè la parte del mondo in via di sviluppo, la carenza di iodio è la causa più comune dell’ipotiroidismo, in quanto la diminuzione dello iodio porta alla diminuzione dell’ormone tiroideo. Tuttavia, la carenza di iodio può provocare il gozzo (ingrossamento della tiroide), all’interno di un gozzo, dove i noduli si possono sviluppare. Alcuni fattori di rischio per il gozzo multinodulare tossico includono l’avere più di 60 anni di età e di essere di sesso femminile.

Sintomi

I sintomi del gozzo tossico multinodulare sono simili a quelli dell’ipertiroidismo, tra cui:

– intolleranza al calore;
– debolezza muscolare / atrofia;
– ipercinesia;
– stanchezza;
– tremore;
– irritabilità;
– perdita di peso;
– osteoporosi;
– aumento dell’appetito;
– rigonfiamento della tiroide;
– tachicardia (battito cardiaco elevato – superiore a 100 battiti al minuto a riposo negli adulti);

Cause

Le cause del gozzo tossico multinodulare possono essere le seguenti sequenze di eventi:

carenza di iodio che porta alla diminuzione della produzione di T4;
induzione di iperplasia delle cellule della tiroide a causa di bassi livelli di T4;
una replicazione maggiore delle cellule, che predispone a un rischio di mutazione del recettore del TSH;
se il recettore del TSH mutato è attivo, successivamente diviene ‘tossico’ e produce T3 / T4 in eccesso. Ciò porta all’ipertiroidismo.

Trattamenti

Il gozzo multinodulare tossico può essere trattato con farmaci antitiroidei come il propiltiouracile o il metimazolo, con lo iodio radioattivo o con la chirurgia. Un’altra opzione di trattamento in questi ultimi anni (cioè dal 2013) è l’ablazione dei noduli con etanolo.

Patologia correlata

Il morbo di Plummer si riferisce ad un singolo nodulo tossico (adenoma), che può presentarsi con lo sfondo di un gozzo multinodulare soppresso.

Come vengono diagnosticati i noduli tiroidei?

I noduli tiroidei vengono di solito scoperti dal personale sanitario durante una visita medica di routine al collo. Occasionalmente, un paziente può notare un nodulo al collo quando si guarda allo specchio.

Storia del paziente

Una volta che un nodulo viene scoperto, un medico valuterà attentamente la situazione, chiedendo una storia dettagliata, valutando i problemi di salute sia passati che presenti. Se il paziente ha meno di 20 o più di 70, vi è una maggiore probabilità che un nodulo sia canceroso. Analogamente, è più probabile che sia canceroso se c’è un trascorso di esposizione a radiazioni, difficoltà di deglutizione o cambiamenti nella voce. Un tempo era consuetudine applicare le radiazioni alla testa e al collo per curare l’acne e questo succedeva fino al 1950… Esposizioni significative alle radiazioni includono i disastri di Chernobyl e Fukushima. Anche se le donne tendono ad avere più noduli tiroidei rispetto agli uomini, i noduli che si trovano negli uomini hanno più probabilità di essere cancerosi. Nonostante tutto, il trascorso non può differenziare un nodulo benigno da quello maligno, così molti pazienti con fattori di rischio nella propria storia potranno avere lesioni benigne e, viceversa, altri, senza fattori di rischio per noduli maligni, potrebbero ammalarsi di cancro alla tiroide.

Esame obiettivo

Il medico deve determinare se vi è un nodulo o più noduli, e ciò che il resto della ghiandola presenta. La probabilità di cancro è maggiore se il nodulo è fissato al tessuto circostante (inamovibile). Inoltre, l’esame fisico dovrebbe cercare eventuali linfonodi anormali nelle vicinanze, che potrebbero suggerire la diffusione del cancro. Oltre a valutare la tiroide, il medico deve identificare eventuali segni di malfunzionamento della ghiandola, come l’ormone tiroideo in sovrapproduzione (ipertiroidismo) o sottoproduzione (ipotiroidismo).

Gli esami del sangue

Inizialmente, gli esami del sangue devono essere fatti per valutare la funzione tiroidea. Questi test includono:

l’ormone T4 libero e i livelli di stimolante della tiroide (TSH): elevati livelli di ormoni tiroidei T4 o T3 nel contesto di TSH soppresso suggeriscono ipertiroidismo, mentre T4 ridotto o T3, nel contesto di alta TSH suggeriscono ipotiroidismo;
titoli anticorpali a tireoperossidasi o tireoglobulina possono essere utili per diagnosticare una tiroidite autoimmune (per esempio, la tiroidite di Hashimoto).

Se è necessario considerare la chirurgia ai fini del trattamento, si raccomanda vivamente che il medico vada a determinare il livello della tireoglobulina. Prodotta solo nella tiroide, la tireoglobulina porta ormone tiroideo nel sangue e i suoi livelli dovrebbero rientrare rapidamente entro 48 ore se la tiroide viene completamente rimossa. Se i livelli di tireoglobulina iniziano a salire dopo l’intervento chirurgico, vi è la preoccupazione che il cancro possa essere presente nel letto tiroideo originale o altrove.

Ecografia

Un medico può ordinare un esame ecografico della tiroide, al fine di:

– rilevare noduli che non sono facilmente sentiti al tatto;
– determinare il numero di noduli e le loro dimensioni;
– determinare se un nodulo è solido o cistico;
– ottenere tessuto per la diagnosi della tiroide con ago aspirato.

Nonostante il suo valore, l’ecografia non può determinare se un nodulo è benigno o maligno.

Scansione radionuclide

La scintigrafia con materiale chimico radioattivo è un’altra tecnica di diagnosi che il medico può utilizzare per valutare un nodulo tiroideo. La ghiandola tiroidea normale accumula iodio dal sangue e lo utilizza per produrre gli ormoni tiroidei. Così, quando lo iodio radioattivo viene somministrato per via orale o endovenosa ad un individuo, si accumula nella tiroide e provoca “l’accensione” della ghiandola quando viene ripresa da una telecamera nucleare (un tipo di contatore Geiger). Il tasso di accumulazione dà un’indicazione su come la tiroide e gli eventuali noduli stanno funzionando. Un tipo di segnalazione (“hot spot”) comparirà se una parte della ghiandola o un nodulo producono troppo ormone, viceversa un altro tipo di segnale (“cold spot”) indicherà scarso o mancato funzionamento: quest’ultimo caso comporta un rischio maggiore di cancro rispetto a una condizione normale o iper-funzionante: questo perché le cellule tumorali sono immature e non accumulano iodio così come fa il tessuto tiroideo normale.

Ago aspirato

L’aspirazione con ago sottile di un nodulo è un tipo di biopsia e il modo più comune e diretto per determinare quali tipi di cellule sono presenti. L’ago utilizzato è molto sottile, la procedura è semplice e può essere fatta in ambulatorio, anche se un anestetico viene iniettato nei tessuti attraversati dall’ago. L’ago aspirato è possibile se il nodulo è facilmente percepibile, ma se il nodulo è più difficile da sentire, può essere effettuata con guida ecografica. L’ago viene inserito nella tiroide o nel nodulo per ritirarne delle cellule: di solito, diversi campioni sono presi, questo per massimizzare la probabilità di individuare cellule anomale. Queste cellule sono esaminate al microscopio da un patologo per determinare se sono presenti cellule tumorali. Il valore dell’efficacia dell’ago aspirato dipende dall’esperienza del medico che esegue il test e quella del patologo nella lettura del campione. Le diagnosi che possono essere svolte con l’ago aspirato sono:

– tessuto tiroideo benigno (non canceroso) che può essere coerente con la tiroidite di Hashimoto, un nodulo colloidale, o una cisti alla tiroide. Questo risultato è riportato da circa il 60% delle biopsie;
– tessuto canceroso (maligno) che può essere compatibile con la diagnosi di cancro papillare, follicolare o midollare. Questo risultato viene segnalato da circa il 5% delle biopsie. La maggior parte di questi sono tumori papillari;
– biopsia per sospetto di un adenoma follicolare. Sebbene generalmente benigno, ma fino al 20% di questi noduli si scoprono in definitiva cancerogeni.

I risultati non-diagnostici in genere derivano dal fatto che sono state rilevate cellule insufficienti. Dopo la ripetizione della biopsia, fino al 50% di questi casi può essere distinto come benigno, canceroso, o sospetto. Uno dei problemi più difficili per il patologo è quello di essere sicuro che un adenoma follicolare – di solito un nodulo benigno – non sia un carcinoma a cellule follicolari, o un cancro. In questi casi, spetta al medico e al paziente valutare la possibilità di intervento chirurgico, caso per caso, con un minor ricorso all’interpretazione del patologo sulla biopsia. È anche importante ricordare che esiste un piccolo rischio (3%) che un nodulo benigno diagnosticato da un ago aspirato potrebbe non essere ancora canceroso e per questo motivo anche i noduli benigni devono essere attentamente seguiti dal paziente e dal medico. Inoltre: un’altra biopsia può rendersi necessaria, soprattutto se il nodulo è in crescita. La maggior parte dei tumori della tiroide non sono molto aggressivi, cioè non si diffondono rapidamente. Una eccezione è rappresentata dal carcinoma scarsamente differenziato (anaplastico), che si diffonde rapidamente ed è difficile da trattare.

Qual è il trattamento per i noduli tiroidei?

Gli adenomi follicolari sono difficili da distinguere dai tumori follicolari. I noduli follicolari e gli altri noduli altamente sospetti devono essere trattati con la chirurgia. La maggior parte dei tumori della tiroide sono curabili e causano pericolo di vita raramente. Ogni nodulo non rimosso deve essere tenuto monitorato dal medico ogni 6 o massimo 12 mesi. Tale controllo può comportare un esame fisico, un’ecografia o entrambi. Di tanto in tanto, il medico può tentare di ridurre il nodulo utilizzando dosi soppressive di ormoni tiroidei; alcuni medici ritengono che se un nodulo si restringe in terapia soppressiva, è più probabile che sia benigno. Se il nodulo continua a crescere a prescindere dalla terapia soppressiva, la chirurgia dovrebbe essere fortemente considerata. Il valore della terapia soppressiva, tuttavia, è controverso.

Se un nodulo provoca ipertiroidismo, di solito non è tumorale. Il trattamento è volto a prevenire i segni, i sintomi e le complicazioni dell’ipertiroidismo, come l’insufficienza cardiaca, l’osteoporosi e il battito cardiaco accelerato. I trattamenti includono la distruzione della ghiandola con iodio radioattivo, o bloccando la produzione di ormone tiroideo con i farmaci, o di tipo conservativo, in seguito, su un paziente con ipertiroidismo lieve. L’ipertiroidismo subclinico si riferisce ad un paziente adulto con un nodulo iperfunzionante, ma con TSH minimamente soppresso e livelli ematici di ormoni tiroidei normali. Il trattamento è individualizzato in base all’età, alla presenza di altre patologie mediche, e a seconda della preferenza del paziente.

Autore | Daniela Bortolotti

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