Morbo di Addison

Che cos’è il Morbo di Addison?

Il Morbo di Addison è un disordine ormonale endocrino che si verifica in tutte le fasce di età e colpisce uomini e donne allo stesso modo. La malattia è caratterizzata da perdita di peso, debolezza muscolare, stanchezza, pressione bassa e, talvolta, mutamento del colore della pelle (che diventa più scura) sia nelle parti esposte che non esposte.

In che cosa consiste il morbo di Addison?

Il Morbo di Addison si verifica quando le ghiandole surrenali non producono abbastanza ormone cortisolo e, in alcuni casi, l’aldosterone. La malattia è anche chiamata insufficienza surrenalica o ipocortisolismo.

Che cos’è il cortisolo?

Il cortisolo è normalmente prodotto dalle ghiandole surrenali, che si trovano appena sopra i reni; appartiene ad una classe di ormoni chiamati glucocorticoidi, che interessano quasi ogni organo e tessuto del corpo. Gli scienziati pensano che il cortisolo abbia probabilmente centinaia di effetti e il suo lavoro più importante è quello di aiutare il corpo a rispondere alle sollecitazioni. Tra gli altri suoi compiti vitali, il cortisolo:

1. aiuta a mantenere la pressione sanguigna e la funzione del cuore;
2. aiuta a rallentare la risposta infiammatoria del sistema immunitario;
3. aiuta a bilanciare gli effetti dell’insulina per abbattere lo zucchero;
4. aiuta a regolare il metabolismo di proteine, carboidrati e grassi;
5. aiuta a mantenere la corretta eccitazione e il senso di benessere.

Come viene regolato il cortisolo?

Poiché il cortisolo è così essenziale per la salute, la quantità prodotta dalle ghiandole surrenali è equilibrata e, come per molti altri ormoni, è regolata dall’ipotalamo del cervello e dalla ghiandola pituitaria, un organo delle dimensioni di un fagiolo, situato alla sua base. In primo luogo, l’ipotalamo invia “ormoni di rilascio” alla ghiandola pituitaria, l’ipofisi risponde secernendo ormoni che regolano la crescita, la tiroide e la funzione surrenale, nonché gli ormoni sessuali quali gli estrogeni e il testosterone. Una delle funzioni principali della ghiandola pituitaria è di secernere l’ACTH, un ormone (chiamato adrenocorticotropo) che stimola le ghiandole surrenali. Quando le ghiandole surrenali ricevono il segnale della pituitaria in forma di ormone adrenocorticotropo, rispondono con la produzione di cortisolo. A completare il ciclo, il cortisolo segnala quindi all’ipofisi la bassa secrezione di ACTH.

Che cosa è l’aldosterone?

L’aldosterone appartiene ad una classe di ormoni chiamati mineralcorticoidi, prodotti anche dalle ghiandole surrenali; aiuta a mantenere la pressione sanguigna, l’acqua e l’equilibrio di sale nel corpo, aiutando i reni a conservare o ad espellere sodio e potassio. Quando la produzione di aldosterone scende ad un livello troppo basso, i reni non sono in grado di regolare il sale e l’equilibrio idrico, causando scompensi nel volume del sangue e caduta della pressione sanguigna.

Quali sono le cause del Morbo di Addison?

La mancata produzione di adeguati livelli di cortisolo può verificarsi per diversi motivi: il problema può essere dovuto ad un disturbo delle ghiandole surrenali stesse (insufficienza surrenalica primaria) o di insufficiente secrezione di ACTH da parte della ghiandola pituitaria (insufficienza surrenalica secondaria).

L’insufficienza surrenalica primaria

Il Morbo di Addison colpisce circa 1 persona su 100.000; la maggior parte dei casi sono causati dalla progressiva distruzione della corteccia surrenale, lo strato esterno delle ghiandole surrenali, da parte del sistema immunitario del corpo. Circa il 70% dei casi sono causati da malattie autoimmuni, in cui il sistema immunitario produce anticorpi che attaccano i tessuti del corpo o gli organi e lentamente li distruggono. L’insufficienza surrenalica si verifica quando almeno il 90% della corteccia surrenale è stato distrutto. Come risultato, spesso sia i glucocorticoidi (cortisolo) che i mineralcorticoidi (aldosterone) sono carenti; a volte solo la ghiandola surrenale ne è influenzata, come nell’idiopatia surrenalica, a volte invece anche altre ghiandole sono interessate, come nella sindrome poliendocrina.

La sindrome poliendocrina

La sindrome poliendocrina è classificata in due forme distinte, denominate “di tipo I” e “di tipo II”. La forma di tipo I si verifica nei bambini e l’insufficienza surrenalica può essere accompagnata da:

1. insufficienza funzionale delle ghiandole paratiroidi;
2. sviluppo sessuale lento;
3. anemia perniciosa;
4. infezioni croniche da candida;
5. epatite cronica attiva;
6. perdita di capelli (in casi molto rari).

La forma di tipo II, chiamata anche “Sindrome di Schmidt”, di solito colpisce i giovani adulti. Le caratteristiche possono comprendere:

1. insufficienza funzionale della ghiandola tiroide;
2. sviluppo sessuale lento;
3. diabete;
4. vitiligine;
5. perdita di pigmento su alcune aree della pelle.

Gli scienziati pensano che la sindrome da deficit poliendocrino sia ereditaria, perché spesso più di un membro della famiglia tende ad avere una o più anomalie endocrine.

La tubercolosi

La tubercolosi è un’infezione che può distruggere le ghiandole surrenali e rappresenta circa il 20% dei casi di insufficienza surrenalica primaria, nei paesi sviluppati. Quando l’insufficienza surrenalica è stata identificata dal Dr. Thomas Addison, nel 1849, la tubercolosi è stata trovata in ogni autopsia dal 70 al 90% dei casi. Poiché il trattamento per la tubercolosi è andato migliorando, l’incidenza dell’insufficienza surrenalica a causa sua è notevolmente diminuita.

Altre cause del Morbo di Addison

Cause meno comuni di insufficienza surrenalica primaria sono:

1. infezione cronica;
2. infezioni fungine;
3. diffusione di cellule cancerose da altre parti del corpo alle ghiandole surrenali;
4. amiloidosi;
5. rimozione chirurgica delle ghiandole surrenali.

L’insufficienza surrenalica secondaria

Questa forma di insufficienza surrenalica è molto più comune di quella primaria e può essere ricondotta a una mancanza di ormone adrenocorticotropo: senza ACTH a stimolare le ghiandole surrenali, la produzione di cortisolo delle ghiandole surrenali diminuisce, ma non quella dell’aldosterone. Una forma temporanea di insufficienza surrenalica secondaria può verificarsi quando una persona che, dopo aver ricevuto un ormone glucocorticoide (come il prednisone) per lungo tempo, interrompe bruscamente l’assunzione del farmaco. Gli ormoni glucocorticoidi, che sono spesso utilizzati per il trattamento di malattie infiammatorie come l’artrite reumatoide, l’asma o la colite ulcerosa, sono in grado di bloccare il rilascio di entrambi gli ormoni rilascianti la corticotropina (CRH) e l’ormone adrenocorticotropo (ACTH). Normalmente, il primo istruisce la ghiandola pituitaria a rilasciare il secondo, ma se i livelli di CRH scarseggiano, l’ipofisi non è stimolata a rilasciare l’ACTH e le ghiandole surrenali non riescono a secernere sufficienti livelli di cortisolo.

Un’altra causa di insufficienza surrenalica secondaria è la rimozione chirurgica della ghiandola pituitaria a causa di tumori benigni o noncancerosi (Malattia di Cushing). In questo caso, la sorgente di ACTH viene improvvisamente a mancare e la terapia ormonale sostitutiva deve essere intrapresa, fino a che i valori di adrenocorticotropo e cortisolo tornino ad essere nella norma.

Meno comunemente, l’insufficienza surrenalica si verifica quando la ghiandola pituitaria diminuisce di dimensioni o smette di produrre adrenocorticotropo. Questi eventi possono derivare da:

1. tumori o infezioni della zona;
2. perdita di flusso sanguigno alla ghiandola pituitaria;
3. radiazioni per il trattamento di tumori ipofisari;
4. rimozione chirurgica di parti dell’ipotalamo;
5. rimozione chirurgica della ghiandola pituitaria.

Quali sono i segnali e i sintomi del Morbo di Addison?

I sintomi di insufficienza surrenalica di solito iniziano gradualmente. Le principali caratteristiche della malattia sono:

1. senso di affaticamento cronico, tendente al peggioramento;
2. debolezza muscolare;
3. perdita di appetito;
4. perdita di peso.

Circa nel 50% del tempo, si noteranno:

1. nausea;
2. vomito;
3. diarrea.

Altri sintomi includono:

1. bassa pressione del sangue che scende ulteriormente quando si sta in piedi, causando vertigini o svenimento;

2. alterazioni cutanee, con aree di iperpigmentazione o di pelle scura, sia in parti esposte che non esposte del corpo (questo iscurimento della pelle è più visibile sulle cicatrici, nelle pieghe della pelle, nei punti di pressione come gomiti, ginocchia, nocche, dita, labbra e sulle mucose);

3. il Morbo di Addison può causare irritabilità e depressione e, a causa della perdita di sale, si può notare anche un desiderio di cibi salati;

4. è comune l’ipoglicemia, o basso livello di glucosio nel sangue, più grave nei bambini che negli adulti;

5. nelle donne, le mestruazioni possono diventare irregolari o interrompersi.

Poiché i sintomi progrediscono lentamente, di solito vengono ignorati fino a quando un evento stressante, come una malattia o un incidente, li fa peggiorare. Questa si chiama “crisi”, o insufficienza surrenalica acuta. Nella maggior parte dei casi, i sintomi sono abbastanza gravi e i pazienti di solito ricorrono un trattamento medico prima che si verifichi una crisi, tuttavia in circa il 25% dei pazienti i sintomi compaiono per la prima volta durante questo evento.

I sintomi di una crisi del Morbo di Addison includono:

1. improvviso penetrante dolore nella zona lombare, addome o gambe;
2. vomito e diarrea;
3. disidratazione;
4. bassa pressione sanguigna;
5. perdita di coscienza.

Se non curata, una crisi da Morbo di Addison può essere fatale.

Come viene diagnosticato il Morbo di Addison?

Nelle sue fasi iniziali, l’insufficienza surrenalica può essere difficile da diagnosticare. Una modifica della storia clinica di un paziente sulla base dei sintomi, soprattutto il cambiamento del colore della pelle, porterà un medico a sospettare del Morbo di Addison. Tuttavia, una diagnosi certa si otterrà solo con prove di laboratorio: lo scopo di questi test è anzitutto determinare se i livelli di cortisolo sono insufficienti e quindi stabilire la causa. Anche le radiografie delle ghiandole surrenali e pituitaria sono utili per aiutare a stabilire la causa.

Diagnosi del Morbo di Addison – Test di stimolazione ACHT

Questo è il test più specifico per la diagnosi del Morbo di Addison. In questo esame, il cortisolo del sangue o il cortisolo nell’urina, o ambedue, vengono misurati prima e dopo la somministrazione di una forma sintetica di ACTH mediante iniezione. Nel cosiddetto “test rapido ACTH”, la misurazione del cortisolo nel sangue è ripetuta 30 / 60 minuti dopo l’iniezione endovenosa di ACTH: la risposta normale è un aumento dei livelli di cortisolo del sangue e delle urine e i pazienti con entrambe le forme di insufficienza surrenalica rispondono poco o non rispondono affatto.

Diagnosi del Morbo di Addison – Test di stimolazione CRH

Quando la risposta al test ACTH breve è anormale, un test di stimolazione CRH più approfondito si rende necessario per determinare la causa dell’insufficienza surrenale. In questo test, il CRH sintetico viene iniettato per via endovenosa e il cortisolo nel sangue viene misurato prima e dopo 30, 60, 90, e 120 minuti dall’iniezione. I pazienti con insufficienza surrenalica primaria hanno alti livelli di ACTH ma non producono cortisolo; i pazienti con insufficienza surrenalica secondaria hanno risposte del cortisolo carenti, ma le risposte dell’ACTH assenti o ritardate. L’assenza di risposta ACTH ha l’ipofisi come causa, mentre un ritardo nella risposta ACTH ha la sua causa nell’ipotalamo.

Nei pazienti con sospetto di crisi da Morbo di Addison, il medico deve iniziare immediatamente il trattamento con iniezioni di sale, fluidi e ormoni glucocorticoidi. Anche se una diagnosi affidabile non è possibile mentre il paziente è in trattamento per la crisi, la misurazione di ACTH e cortisolo nel sangue durante la crisi e prima della somministrazione di glucocorticoidi è sufficiente. Una volta che la crisi è sotto controllo e il farmaco è stato somministrato, il medico farà ripetere ulteriori test per un massimo di 1 mese, al fine di ottenere una diagnosi accurata.

Diagnosi del Morbo di Addison – Altri test

Una volta effettuata la diagnosi di insufficienza surrenalica primaria, possono essere richiesti gli esami radiografici dell’addome al fine di constatare se le ghiandole surrenali presentano segni di depositi di calcio. I depositi di calcio possono indicare tubercolosi; anche un test cutaneo della tubercolina può essere usato a tal fine.

Se l’insufficienza surrenalica secondaria è la causa, i medici possono utilizzare diversi strumenti di imaging diagnostico per rilevare la dimensione e la forma della ghiandola pituitaria: lo strumento più comune è la TAC, che produce una serie di immagini radiografiche ed è in grado di fornire un’immagine in sezione trasversale di una parte del corpo. Vengono inoltre testati la funzionalità dell’ipofisi e la sua capacità di produrre altri ormoni.

Come viene trattato il Morbo di Addison?

Il trattamento del Morbo di Addison consiste nel sostituire o integrare la produzione degli ormoni che le ghiandole surrenali non stanno fornendo all’organismo. Il cortisolo viene sostituito per via orale con idrocortisone in compresse, oltre ad un glucocorticoide sintetico, che vanno presi una o due volte al giorno. Se anche l’aldosterone è carente, viene sostituito con dosi orali di un mineralcorticoide chiamato fludrocortisone acetato (Florinef), che va preso una volta al giorno. I pazienti trattati con la terapia di sostituzione dell’aldosterone ricevono spesso il consiglio medico di aumentare la loro assunzione di sale; i pazienti con insufficienza surrenalica secondaria che normalmente sostengono la produzione di aldosterone, non ne richiedono invece terapia sostitutiva. Le dosi di ciascuno di questi farmaci sono adeguate per soddisfare le esigenze dei singoli pazienti.

Durante una crisi, bassa pressione sanguigna, bassa glicemia e alti livelli di potassio possono mettere in pericolo di vita. La terapia standard prevede iniezioni endovenose di idrocortisone, soluzione salina (acqua salata) e destrosio (zucchero): questo trattamento porta di solito rapido miglioramento e quando il paziente può assumere liquidi e farmaci per via orale, la quantità di idrocortisone viene diminuita fino a diventare una dose di mantenimento. Se l’aldosterone è carente, la terapia di mantenimento comprende anche dosi orali di acetato fludrocortisone.

La chirurgia

I pazienti che soffrono di insufficienza surrenalica cronica e che necessitano di intervento chirurgico con anestesia generale, sono trattati con iniezioni di idrocortisone e soluzione salina. Le iniezioni cominciano la sera prima dell’intervento e continuano fino a quando il paziente è completamente sveglio e in grado di assumere farmaci per bocca. Il dosaggio viene regolato fino al raggiungimento della dose di mantenimento, stabilita prima dell’intervento chirurgico.

Morbo di Addison e gravidanza

Le donne che soffrono di insufficienza surrenalica primaria, che rimangono incinte, sono trattate con terapia sostitutiva standard. Se la nausea e il vomito nella fase iniziale della gravidanza vanno ad interferire con l’assunzione di farmaci per via orale, possono rendersi necessarie le iniezioni di ormoni. Durante il parto, il trattamento è simile a quello dei pazienti che necessitano di intervento chirurgico; dopo che il bambino è nato la dose viene gradualmente ridotta fino a raggiungere le quantità prescritte di mantenimento, sia per idrocortisone che acetato fludrocortisone, circa 10 giorni dopo il parto.

L’educazione del paziente

Una persona che soffre di insufficienza surrenalica dovrebbe sempre portare con sé una identificazione attestante la sua patologia, per ogni caso di emergenza. La scheda dovrebbe allertare il personale medico sulla necessità di iniettare 100 mg di cortisolo, se il paziente dovesse restare gravemente ferito e fosse incapace di rispondere alle domande. La scheda dovrebbe includere anche il nome del medico e il numero di telefono, nonché il nome e il numero di telefono di un parente da contattare in caso di bisogno.

Quando si viaggia: un ago, una siringa e una forma iniettabile di cortisolo dovrebbero essere sempre a disposizione del paziente, per le emergenze. Chi ha il Morbo di Addison dovrebbe anche sapere come aumentare il farmaco durante periodi di stress o di infezioni delle vie respiratorie superiori lievi. Un immediato aiuto medico è invece necessario quando si verificano infezioni gravi, vomito o diarrea. Queste condizioni possono precipitare e portare ad una crisi: un paziente che ha vomitato può richiedere iniezioni di idrocortisone.

Tutte le persone con particolari problemi medici dovrebbero indossare un braccialetto di avvertimento o portare una catena con un ciondolo descrittivo, per avvisare il personale d’emergenza. Un certo numero di aziende distribuisce prodotti per l’identificazione medica, dall’aspetto gradevole, che possono essere indossati tranquillamente.

Autore | Daniela Bortolotti

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