Psoriasi

La psoriasi è una malattia della pelle comune e cronica, immuno mediata, che può colpire anche le articolazioni.

La psoriasi è caratterizzata da macchie squamose, arrossate e da papule e placche spesso pruriginose.

Essa è classificata come un disturbo papulo-squamoso ed è comunemente classificata secondo le descrizioni morfologiche.

Ci sono cinque principali tipi di psoriasi:

– a placche;
– a goccia;
– inversa;
– pustolosa;
– eritrodermica.

La forma più comune, la psoriasi a placche, si mostra con tonalità rosse e bianche di macchie squamose che compaiono sullo strato superiore della pelle. Alcuni pazienti, tuttavia, non hanno segni o sintomi dermatologici. Nella psoriasi a placche la pelle si accumula rapidamente in alcune zone, il che le conferisce un aspetto bianco-argenteo. Le placche si verificano spesso sulla pelle dei gomiti e sulle ginocchia, ma può colpire qualsiasi area, compreso il cuoio capelluto, i palmi delle mani e le piante dei piedi (a volte anche i genitali). A differenza dell’eczema, la psoriasi è più probabile che si trovi sul lato esterno dell’articolazione. Anche le unghie di mani e dei piedi sono frequentemente colpiti (viene detta distrofia ungueale psoriasica) e può essere vista come un segnale isolato. La psoriasi può anche causare l’infiammazione delle articolazioni, che è conosciuta come artrite psoriasica. Fino al 30%, gli individui che soffrono di psoriasi hanno anche l’artrite psoriasica.

Le cause della psoriasi non sono pienamente note: è generalmente considerata una malattia genetica che può essere attivata o influenzata da fattori ambientali; può essere innescata da una lesione alla pelle conosciuta come il “fenomeno di Koebner” (isomorfismo reattivo). Vari fattori ambientali sono stati indicati come aggravante della psoriasi, tra cui lo stress ossidativo, lo stress, la perdita sistemica dei corticosteroidi nonché altri fattori ambientali, ma pochi hanno dimostrato un significato statistico. La psoriasi si verifica quando il sistema immunitario scambia una cellula normale pelle per un agente patogeno e invia segnali errati, che causano una sovrapproduzione di nuove cellule cutanee.

La psoriasi non è contagiosa e non esiste una cura: vari trattamenti possono aiutare a controllare i sintomi e ce ne sono molti disponibili, ma a causa della sua natura cronica ricorrente, la psoriasi è una sfida da gestire con pazienza. L’uso di crema steroidea topica per contrastare la perdita sistemica potrebbe anche aggravare la condizione a causa dell’effetto “rimbalzo” dei corticosteroidi. Il disturbo è una malattia cronica, ricorrente, che varia in intensità: da lievi chiazze localizzate fino alla totale copertura del corpo e si verifica nell’1-3% della popolazione.

Un’altra classificazione tiene conto dei fattori genetici e demografici. La psoriasi di tipo 1 ha una storia familiare, inizia prima dei 40 anni ed è associata con l’antigene leucocitario umano, chiamato HLA-Cw6. Al contrario, la psoriasi di tipo 2 non mostra una storia familiare, si presenta prima dei 40 anni e non è associata con l’HLA-Cw6. La psoriasi di tipo 1 rappresenta circa il 75% delle persone che ne sono affette.

La psoriasi può anche essere classificata in “non pustolosa” e “pustolosa”.

Non pustolosa

La psoriasi cronica stazionaria a placche è la forma più comune di psoriasi. Colpisce dall’80% al 90% delle persone che ne soffrono e il suo aspetto è di zone rialzate della pelle, infiammate e ricoperte di pelle squamosa bianca/argento. Queste aree sono chiamate placche.

L’eritrodermia psoriasica comporta l’infiammazione diffusa e l’esfoliazione della pelle su gran parte della superficie corporea e può essere accompagnata da forte prurito, gonfiore e dolore. Spesso è il risultato di una esacerbazione della psoriasi a placche instabili, in particolare dopo l’interruzione brusca di un trattamento sistemico. Questa forma di psoriasi può essere fatale, perché l’infiammazione estrema e l’esfoliazione potrebbero essere in grado di interrompere la capacità del corpo di regolare la temperatura, con conseguente impossibilità per la pelle di eseguire funzioni di barriera.

Pustolosa

La psoriasi pustolosa invece ha un aspetto sempre a zone rialzate della pelle, ma piene di pus non infettivo (dette appunto “pustole”). La pelle sotto e intorno alle pustole è arrossata ed estremamente morbida. La psoriasi pustolosa può essere localizzata alle mani e ai piedi (detta pustolosi palmo-plantare), o con macchie diffuse che compaiono in modo casuale su una qualsiasi parte del corpo.

Esistono vari tipi di psoriasi pustolosa:

– Psoriasi pustolosa generalizzata (detta “di Von Zumbusch”);
– Pustolosi palmare e plantare (pustolosa palmo-plantare detta “di Barber”);
– Psoriasi pustolosa anulare (a forma di anello);
– Acrodermatite continua;
– Impetigine erpetiforme.

Altri tipi di psoriasi sono:

1. Psoriasi indotta dai farmaci.
2. Psoriasi inversa (detta “psoriasi flessionale”) compare come macchia infiammata sulle pieghe della pelle, in particolare intorno ai genitali (tra coscia e inguine), sulle ascelle, sotto un addome sovrappeso e sotto i seni ed è aggravata da attrito e sudore, oltre ad essere vulnerabile alle infezioni fungine.
3. Psoriasi di Napkin.
4. Psoriasi seborroica.
5. Psoriasi a gocce, caratterizzata da numerose piccole e squamose, lesioni a forma di goccia, di colore rosso o rosa. Queste macchie compaiono su grandi aree del corpo, soprattutto il busto, ma anche sugli arti e sul cuoio capelluto. Questo tipo di psoriasi è spesso preceduto da una infezione da streptococco, in genere dalla faringite streptococcica (tuttavia non avviene il contrario).
6. Psoriasi ungueale, che produce una serie di cambiamenti sulle unghie di dita e piedi. Tali cambiamenti includono decolorazione, piccoli danneggiamenti superficiali, linee che attraversano le unghie, ispessimento della pelle sotto l’unghia, onicolisi e caduta dell’unghia.
7. L’artrite psoriasica comporta un’infiammazione di articolazioni e tessuto connettivo; può colpire qualsiasi articolazione, ma è più comune nelle articolazioni delle dita delle mani e dei piedi. Ciò può provocare un rigonfiamento irregolare conosciuto come “dattilite”. L’artrite psoriasica può colpire anche fianchi, ginocchia e colonna vertebrale e circa il 10-15% delle persone che soffrono di psoriasi, hanno anche l’artrite psoriasica.
8. Psoriasi orale: rara e da non confondere con il lichen planus, un altro disturbo papulo-squamoso comune che coinvolge la pelle e la bocca. Quando la psoriasi coinvolge la mucosa orale di solito non è sintomatica, ma possono comparire macchie irregolari rosse (di solito delimitate da linee giallo-biancastre), oltre ad ulcere e gengivite desquamativa. Gli studi moderni sarebbero comunque riusciti a dimostrare un nesso tra le due patologie.

Segnali e sintomi della psoriasi

Segnali:

– Lesioni cutanee;
– Fenomeno di Koebner;
– Il segno di Auspitz / della rugiada sanguigna.

Sintomi:

– Prurito: il fattore che influisce maggiormente sulla qualità della vita.
– Disturbi del sonno.

Quanto può essere grave la psoriasi?

La psoriasi è generalmente classificata in tre modi:

– lieve (cioè che colpisce meno del 3% del corpo);
– moderata (che colpisce dal 3 al 10% del corpo);
– grave.

Esistono diverse scale per misurare la gravità della psoriasi. In generale, il grado di gravità si basa sui seguenti fattori: la percentuale di superficie corporea colpita; l’attività della malattia (cioè il grado di arrossamento della placca, il suo spessore e quanto è desquamata); la risposta alle terapie precedenti e l’impatto della malattia sulla persona. Il Psoriasis Area Severity Index è lo strumento di misura più utilizzato per la psoriasi e combina la valutazione della gravità delle lesioni e la zona interessata in un unico punteggio, nell’intervallo da 0 (nessuna malattia) a 72 (malattia massima). Tuttavia, può essere uno strumento troppo scomodo, il che sta portando la ricerca a tentare di semplificare l’indice per uso clinico.

Quali sono le cause della psoriasi?

La causa della psoriasi non è del tutto chiara: ci sono due principali ipotesi circa il processo che avviene nello sviluppo della malattia. Il primo considera la psoriasi principalmente come un disturbo della crescita eccessiva e della riproduzione delle cellule della pelle. Il problema è visto come un difetto di epidermide e cheratinociti. La seconda ipotesi vede la malattia come un disturbo immuno mediato, in cui l’eccessiva riproduzione delle cellule della pelle è secondaria, rispetto a ciò che viene prodotto dal sistema immunitario. Le cellule T (che normalmente aiutano a proteggere il corpo contro le infezioni) diventano attive e migrano verso lo strato del derma, innescando il rilascio di citochine (in particolare il fattore di necrosi tumorale alfa-TNFa), causando infiammazione e produzione rapida di cellule della pelle. Il meccanismo che attiva le cellule T, purtroppo, non è ancora noto.

La psoriasi è una malattia abbastanza particolare: può migliorare o peggiorare senza un motivo apparente. Studi di fattori associati alla psoriasi tendono a basarsi su piccoli campioni di individui e riportano risultati spesso contrastanti. Tuttavia, il primo focolaio a volte può avvenire a seguito di stress (fisico e mentale), di lesioni della pelle o di infezione da streptococco. Le condizioni che possono portare ad un peggioramento della malattia comprendono infezioni, stress, cambiamenti di stagione e di clima. Infine, anche il consumo eccessivo di alcol, fumo e obesità, possono essere associati ad un peggioramento della psoriasi o ad una complicazione nella gestione della patologia. Anche i pazienti con effetti avanzati del virus HIV spesso mostrano psoriasi (ed è paradossale perché le terapie tradizionali che riducono i conteggi di cellule T generalmente migliorano la psoriasi) e appena i conteggi delle cellule CD4-T diminuiscono con la progressione del virus HIV, la psoriasi peggiora. Inoltre, l’HIV è tipicamente caratterizzato da un forte profilo di citochine Th2, mentre la psoriasi è caratterizzata da una forte secrezione Th1. Si ipotizza che la presenza diminuita di cellule CD4-T possa provocare una iper attivazione di cellule CD8-T, che sono responsabili dell’esacerbazione della psoriasi nei pazienti HIV-positivi. La maggior parte dei pazienti affetti da psoriasi sono sani, meno dell’1% dei pazienti soffre anche di HIV. La prevalenza della psoriasi nella popolazione HIV-positiva varia dall’1% al 6%, che è circa tre volte superiore rispetto alla popolazione normale. La psoriasi nei malati di AIDS è spesso grave e non trattabile con la terapia convenzionale.

La psoriasi può maggiormente verificarsi in individui con pelle secca piuttosto che con pelle grassa o ben idratata e si può manifestare in particolare dopo un infortunio, come un graffio o taglio: si crede possa essere causata da una infezione in un organismo che soffre di pelle secca o con untuosità della pelle minima, che servirebbe invece a proteggerla dalle infezioni. Un tipico caso di psoriasi è quello legato al piede d’atleta, che si verifica a causa di una infezione fungina in presenza di umidità. L’infezione iniziale induce infiammazione, che provoca i sintomi comunemente associati con la psoriasi come prurito e rapida desquamazione della pelle, dopodiché conduce alla pelle secca, perché i microrganismi assorbono l’umidità che altrimenti andrebbe alla pelle.

Per prevenire la pelle secca e ridurre i sintomi della psoriasi, si consiglia di non fare scrub sotto la doccia, in quanto danneggiano la pelle, lasciando piccoli graffi e rimuovendo l’olio naturale della cute.

La psoriasi è genetica?

La psoriasi ha una grande componente ereditaria e molti geni vi sono associati, ma non è chiaro come questi geni lavorino. La maggior parte di essi coinvolge il sistema immunitario, in particolare il complesso maggiore di istocompatibilità e delle cellule T. Il valore principale degli studi genetici è che identificano i meccanismi molecolari e i percorsi di approfondimento, nonché i potenziali bersagli farmacologici. La Genomewide Classic ha identificato nove posizioni diverse sui cromosomi associate con la psoriasi e le hanno chiamate “suscettibilità della psoriasi”, classificandola da 1 a 9. All’interno di questi “locus genici” vi sono i geni e molti di essi sono su percorsi che portano all’infiammazione. Alcune mutazioni di quei geni si trovano comunemente in chi soffre di psoriasi. Il fattore determinante è la PSORS1, che rappresenta probabilmente il 35%-50% della psoriasi ereditabile. Essa controlla i geni che influenzano il sistema immunitario o codificano le proteine ​​della pelle, che sono sovra-espresse nella psoriasi. PSORS1 si trova sul cromosoma 6 nel complesso maggiore di istocompatibilità, che controlla importanti funzioni immunitarie. Tre geni nel locus PSORS1 hanno una forte associazione con la psoriasi: la variante HLA-C HLA-Cw6, che codifica una proteina MHC di classe I; il CCHCR1 , variante WWC, che codifica per una proteina che viene sovraespressa nell’epidermide psoriasica; e la CDSM, allele variante 5 che codifica la corneodesmosina, che si esprime nella stratificazione dell’epidermide e quindi nella psoriasi.

Altre scansioni hanno identificato geni alterati alle varianti caratteristiche della psoriasi e alcuni di essi esprimono proteine ​​che danno segnale infiammatorio e che colpiscono le cellule del sistema immunitario coinvolte nella psoriasi. Alcuni di questi geni sono coinvolti anche in altre malattie autoimmuni.

I principali geni in esame sono l’IL12B sul cromosoma 5q, che esprime l’interleuchina-12B, e l’IL23R sul cromosoma 1p, che esprime il recettore dell’interleuchina-23, ed è coinvolto nella differenziazione delle cellule T. Le cellule T sono coinvolte nel processo infiammatorio che porta alla psoriasi e questi geni sono implicati nella regolazione del fattore di necrosi tumorale-α e nel fattore nucleare kB, due geni a loro volta interessati dall’infiammazione.

Recentemente, il primo gene direttamente collegato alla psoriasi è stato identificato: alcuni studi hanno suggerito che una mutazione rara nel gene codificante per la proteina CARD14, assieme ad un “innesco” ambientale, era sufficiente a causare la psoriasi a placche.

Nella psoriasi, le cellule immunitarie passano dallo strato del derma all’epidermide, dove stimolano le cellule della pelle (cheratinociti) a proliferare. La psoriasi non sembra essere una vera malattia autoimmune perché in questi casi il sistema immunitario confonde una proteina normale come un antigene estraneo e prepara una risposta immunitaria: nella psoriasi, l’infiammazione non sembra essere causata da antigeni esterni (sebbene il DNA abbia un effetto immunostimolante) e i ricercatori hanno identificato molte delle cellule immunitarie e i segnali chimici che si inviano a vicenda per coordinare l’infiammazione. Al termine di questo processo le cellule immunitarie, come le cellule dendritiche e le cellule T, si spostano dal derma all’epidermide secernendo segnali chimici come il fattore di necrosi tumorale-α, l’interleuchina-1β e l’interleuchina-6 (che causano infiammazione), oltre all’interleuchina-22 (che provoca la proliferazione dei cheratinociti). Le cellule T passano dal derma nell’epidermide: sono attratte dall’integrina alfa-1 beta-1, molecole di segnalazione di collagene nell’epidermide. Le cellule T psoriasiche secernono interferone-γ e interleuchina-17 che, a sua volta, è associata con l’interleuchina-22. L’interleuchina-22 induce i cheratinociti a proliferare. Una ipotesi è che la psoriasi comporti un difetto nei linfociti T regolatori, e nella citochina interleuchina-10.

Il sistema immunitario è costituito da un sistema immune innato e un sistema immunitario adattativo. Nel sistema innato le cellule immunitarie hanno recettori che si sono evoluti per contrastare specifiche proteine ​​e altri antigeni che si trovano comunemente sui patogeni. Nel sistema immunitario adattativo, le cellule immunitarie rispondono alle proteine ​​e agli altri antigeni che non hanno mai visto prima e che vengono presentati loro da altre cellule. Il sistema innato passa spesso gli antigeni al sistema adattivo e quando il sistema immunitario produce un errore, identificando una parte sana del corpo come un antigene estraneo, il sistema immunitario attacca quella proteina, come avviene nella malattia autoimmune. Nella psoriasi, il DNA è uno stimolo infiammatorio, perché stimola i recettori sulle cellule dendritiche plasmacitoidi, che producono interferone-α, un segnale stimolatore immunitario. Nella psoriasi, i cheratinociti producono peptidi antimicrobici e, in risposta alle cellule dendritiche e alle cellule T, producono anche le citochine, come l’interleuchina-1, l’interleuchina-6 e il fattore di necrosi tumorale-α, che segnala l’arrivo di cellule infiammatorie e produce ulteriore infiammazione.

Le cellule dendritiche compongono il sistema immunitario (innato e adattativo) e aumentano nelle lesioni psoriasiche, inducendo la proliferazione delle cellule T di tipo 1 e delle cellule T helper. Alcune cellule dendritiche possono produrre il fattore di necrosi tumorale-α, che richiede più cellule immunitarie e stimola ulteriormente l’infiammazione. Immunoterapia mirata e terapia “PUVA” (psoraleni e raggi ultravioletti A) possono ridurre il numero di cellule dendritiche.

Psoriasi indotta dai farmaci

La psoriasi indotta da farmaci può verificarsi a causa dell’assunzione di beta-bloccanti, litio, farmaci antimalarici, farmaci anti-infiammatori non-steroidei, terbinafina, calcio-antagonisti, captopril, gliburide e stimolanti delle colonie di granulociti, interleuchine, interferoni e farmaci ipolipemizzanti. Inoltre, l’interruzione della terapia a base di corticosteroidi può provocare un peggioramento “di rimbalzo”.

Diagnosi

Una diagnosi di psoriasi si basa solitamente sull’aspetto della pelle, non ci sono test ematici speciali o procedure diagnostiche. A volte, una biopsia della pelle o raschiatura possono rendersi necessarie per escludere altre patologie e per confermare la diagnosi. Un altro segno della psoriasi è che quando le placche vengono rimosse, si può individuare sanguinamento sotto la pelle (detto “il segno di Auspitz”).

La diagnosi differenziale della psoriasi comprende:

– Eczema discoide;
– Eczema seborroico;
– Pitiriasi rosea – può essere confusa con la psoriasi a gocce;
– Sifilide secondaria;
– Linfoma cutaneo a cellule T – il 50% di questi casi sono inizialmente diagnosticati con la psoriasi;
– Tinea delle unghie – può essere confusa con la psoriasi delle unghie.

Come si tratta la psoriasi?

Ci sono diverse opzioni di terapia per la psoriasi. In genere gli agenti topici sono usati per i casi lievi, la fototerapia per quelli moderati e gli agenti sistemici per una malattia grave.

Agenti topici

Una revisione sistematica e meta-analisi svolte nel 2013 hanno concluso che le preparazioni di corticosteroidi topici sono gli agenti più efficaci per la psoriasi, quando vengono utilizzati ininterrottamente per 8 settimane; i retinoidi e il catrame di carbone sono risultati essere di beneficio limitato ma possono essere meglio di un placebo. Le soluzioni per il bagno (sale di Epsom), gli idratanti, gli oli minerali e la vaselina possono aiutare a lenire la pelle colpita e a ridurre la secchezza che accompagna l’accumulo di pelle sulle placche psoriasiche. Creme medicate e unguenti applicati direttamente sulle placche possono aiutare a ridurre l’infiammazione, a rimuovere le squame e a ridurre la desquamazione e infine a schiarire la pelle colpita. Unguenti e creme contenenti catrame di carbone, ditranolo, corticosteroidi, fluocinonide, la vitamina D 3 e i retinoidi sono abitualmente utilizzati. La dose corretta è quella grande come la punta di un dito. Il meccanismo d’azione di ciascuno è probabilmente diverso, ma tutti contribuiscono a normalizzare la produzione di cellule della pelle e a ridurre l’infiammazione. Anche l’attivazione della vitamina D e dei suoi analoghi può aiutare ad inibire la proliferazione delle cellule.

Fototerapia

La fototerapia, sotto forma di luce solare, è utilizzata da tempo in maniera efficace. Le lunghezze d’onda di 311-313 nm sono più efficaci e varie lampade speciali sono state progettate specificamente per questa applicazione. Il tempo di esposizione deve essere controllato per evitare sovraesposizione e bruciore della pelle: le lampade dovrebbero avere un timer che le spegne quando il tempo finisce. La quantità di luce utilizzata è determinata dal tipo di pelle di una persona. Fortunatamente, l’aumento dei tassi di cancro causati dal trattamento, sembra essere limitato.

La terapia “PUVA” (psoraleni e raggi ultravioletti A) combina la somministrazione orale o topica di psoraleni con l’esposizione ai raggi ultravioletti. Il meccanismo di azione è sconosciuto ma, probabilmente, coinvolge l’attivazione degli psoraleni dalla luce UVA, che inibisce la rapida produzione delle cellule della cute psoriasica. Esistono molteplici meccanismi di azione associati al trattamento PUVA, compresi gli effetti sul sistema immunitario pelle. Il trattamento, tuttavia, potrebbe fare provare nausea, mal di testa, senso di affaticamento, bruciore e prurito. Il trattamento a lungo termine è associato con carcinoma a cellule squamose (ma non con il melanoma).

Agenti sistemici

La psoriasi resistente al trattamento topico e alla fototerapia viene trattata con farmaci somministrati tramite pillola o iniezione. I pazienti sottoposti a trattamento sistemico devono fare regolari esami del sangue e test di funzionalità epatica a causa della tossicità del farmaco; la gravidanza deve essere evitata per la maggior parte di questi casi. Molte persone provano una recidiva della psoriasi dopo aver interrotto la terapia sistemica. I tre principali trattamenti sistemici sono metotrexato, ciclosporina e retinoidi. I primi due sono immunosoppressori farmaci; mentre i retinoidi sono forme sintetiche di vitamina A per i pazienti che assumono il metotrexato e sono inclini a ulcerazioni. L’esposizione al metotrexato può contribuire agli eventi di tipo post-chirurgico. Un quarto agente orale, l’estere metilico dell’acido fumarico, è approvato solo in Germania ma è ampiamente usato in Europa, grazie alle sue proprietà uniche immunomodulatorie senza immunosoppressione significativa, che lo rendono adatto per il trattamento a lungo termine.

Sono altresì disponibili gli agenti biologici, proteine ​​che interrompono il processo immunitario coinvolto nella psoriasi. A differenza delle terapie generalizzate con immunosoppressivi (come il methotrexato), si concentrano su aspetti specifici della funzione immunitaria che porta alla psoriasi. Questi farmaci (antagonisti dell’interleuchina) sono relativamente nuovi e il loro impatto a lungo termine sulla funzione immunitaria è sconosciuto, ma si sono dimostrati efficaci nel trattamento della psoriasi e artrite psoriasica e sono disponibili sia come auto-iniezione o presso il proprio studio medico. Nel 2005, l’Associazione britannica dei dermatologi ha pubblicato le linee guida per l’uso e un registro nazionale del Regno Unito è stato istituito per raccogliere informazioni sui benefici e sugli effetti collaterali, che saranno utilizzati per informare i medici su come utilizzare al meglio gli agenti biologici e i farmaci simili.

Due farmaci che hanno come obiettivo le cellule T sono l’Efalizumab e l’Alefacept . Il primo è un anticorpo monoclonale che blocca le molecole che le cellule dendritiche usano per comunicare con le cellule T. Si bloccano anche le molecole di adesione sulle cellule endoteliali che rivestono i vasi sanguigni e che attraggono le cellule T. Tuttavia, viene soppressa la capacità del sistema immunitario di controllare i virus normalmente innocui, il che ha portato a infezioni cerebrali fatali e per questi motivi è stato volontariamente ritirato dal mercato statunitense nel mese di aprile 2009 da parte del produttore. L’Alefacept blocca anche le molecole che le cellule dendritiche usano per comunicare con le cellule T e le induce persino a uccidere le cellule T come metodo di controllo dell’infiammazione.

Diversi anticorpi monoclonali hanno come obiettivo le citochine, le molecole che le cellule utilizzano per inviarsi segnali infiammatori a vicenda. Il TNF-α è uno dei principali attivatori delle citochine infiammatorie. Quattro anticorpi monoclonali (infliximab, adalimumab, golimumab e Certolizumab pegol) e un TNF-α ricombinante del recettore decoy (etanercept) , sono stati sviluppati contro il TNF-α per inibire la segnalazione. Supplementari anticorpi monoclonali sono stati sviluppati contro le citochine pro-infiammatorie IL-12 / IL-23 e ‘interleuchina-17, per inibire il percorso infiammatorio in un punto diverso rispetto agli anticorpi anti-TNF-α. IL-12 e IL-23 condividono un dominio comune, il p40, che è l’obiettivo dell’anticorpo recentemente approvato dalla FDA, chiamato ustekinumab. Esso è un bloccante delle IL-12 / IL-23 ed ha una efficacia superiore ad alto dosaggio rispetto all’etanercept nel corso di un periodo di 12 settimane, nei pazienti con psoriasi.

Nel 2008, la FDA ha approvato tre nuove opzioni di trattamento a disposizione dei pazienti affetti da psoriasi:

1) Taclonex cuoio capelluto, un unguento topico per il trattamento della psoriasi del cuoio capelluto;
2) il sistema laser ad eccimeri Xtrac Velocity, che emette un fascio ad alta intensità di raggi ultravioletti e che può curare la psoriasi da moderata a grave;
3) il farmaco biologico Adalimumab (casa produttrice: Humira), che è stato approvato anche per il trattamento della psoriasi da moderata a grave e che era già stato approvato per il trattamento dell’artrite psoriasica.

Il farmaco biologico più recente che è stato approvato per il trattamento della psoriasi da moderata a grave, a partire dal 2010, è l’Ustekinumab (casa produttrice: Stelara).

Sono preferenzialmente impiegati farmaci con il minor rischio di reazioni avverse, ma se l’obiettivo terapeutico non viene raggiunto, altre terapie con maggiore potenziale di tossicità potrebbero rendersi necessarie. I farmaci con tossicità significativa sono riservati alla psoriasi grave che non risponde, secondo la scala di trattamento della psoriasi.

Riassumendo

Come primo passo ci si rivolge a unguenti o creme medicati, detti trattamenti topici, da applicare alla pelle.
Se il trattamento topico non riesce a raggiungere l’obiettivo desiderato, allora il passo successivo è quello di esporre la pelle a raggi ultravioletti (UV). Questo tipo di trattamento si chiama fototerapia. Una terapia di combinazione per psoriasi da moderata a grave con psoraleni e raggi ultravioletti A (PUVA) assieme all’Acitretina sembra portare molto beneficio. Tuttavia, vi è un aumento del rischio di cancro della pelle a causa della fototerapia e difetti di nascita a causa dell’Acitretina.
La terza fase prevede l’uso di farmaci e questo approccio è chiamato trattamento sistemico.

Esistono terapie alternative per trattare la psoriasi?

Alcuni studi suggeriscono che i sintomi della psoriasi possono essere alleviati dai cambiamenti nella dieta e nello stile di vita. Periodi di digiuno, diete a basso consumo energetico e diete vegetariane hanno migliorato i sintomi della psoriasi in alcuni studi; diete integrate con l’olio di pesce (nello specifico: olio di fegato di merluzzo ), hanno inoltre mostrato effetti benefici, anche se la prova è ancora insufficiente e sono necessarie ulteriori ricerche per determinare se vi è davvero beneficio. Gli oli di pesce sono ricchi in due acidi grassi omega-3, l’acido eicosapentaenoico (EPA) e l’acido docosaesaenoico (DHA) e contengono vitamina E; l’olio di fegato di merluzzo contiene inoltre vitamina A e vitamina D. Alcuni pazienti con sensibilità al glutine possono trarre beneficio da una dieta priva di glutine.

La gravità dei sintomi della psoriasi può anche essere influenzata da abitudini di vita legate ad alcol, fumo, peso, sonno, stress ed esercizio fisico. Sembra anche che la cannabis sia in grado di trattare la psoriasi, a causa delle proprietà anti-infiammatorie dei suoi cannabinoidi e dei loro effetti regolatori sul sistema immunitario. Gli effetti negativi della cannabis potrebbero essere evitati con una preparazione topica o mediante l’uso di agonisti più specifici del recettore degli endocannabinoidi.

Si può guarire completamente dalla psoriasi?

La psoriasi è di solito una patologia permanente e non vi è attualmente alcuna cura, ma i vari trattamenti possono aiutare a controllare i sintomi. Molti degli agenti più efficaci utilizzati per il trattamento della psoriasi grave portano a un aumento del rischio di morbilità significativa tra cui tumori della pelle, linfomi e malattie del fegato. Tuttavia, la maggior parte delle esperienze è quella di lievi chiazze localizzate, in particolare su gomiti e ginocchia, che possono essere trattati con il farmaco topico. La psoriasi può peggiorare nel tempo, ma non è possibile prevedere chi andrà a svilupparne una vasta o chi vedrà la patologia svanire così come è arrivata. Principalmente si parla di attivazioni e remissioni durante tutta la vita, che comporteranno controlli e terapia per altrettanto tempo.

C’è un impatto negativo sulla qualità della vita sia della persona colpita che dei familiari. I casi gravi di psoriasi hanno dimostrato di influenzarla in misura simile agli effetti di altre malattie croniche, come la depressione, l’ipertensione o il diabete di tipo 2. A seconda della gravità e della posizione dei focolai, gli individui possono provare un disagio fisico e qualche disabilità. Prurito e dolore possono interferire con le attività quotidiane come la cura di sé, camminare a piedi, dormire. Macchie sgradevoli su mani e piedi possono impedire alle persone di svolgere determinate professioni, fare alcuni sport e prendersi cura della famiglia o della casa. Le placche sul cuoio capelluto possono essere particolarmente imbarazzanti, perché possono essere scambiate per forfora. Le persone che soffrono di psoriasi possono anche sentirsi consapevoli del proprio aspetto e avere una scarsa autostima, che nasce dalla paura del rifiuto e da preoccupazioni di natura psico-sessuale: il disagio psicologico può portare ad episodi significativi di depressione e all’isolamento sociale.

In un sondaggio del 2008, la National Psoriasis Foundation ha intervistato 426 malati di psoriasi, di cui il 71% ha riferito che la malattia era un problema significativo nella vita di tutti i giorni. Più della metà ha parlato di problemi nella percezione di sé stesso (63%) e di imbarazzo (58%). Più di un terzo ha dichiarato di evitare attività sociali e limitare incontri o interazioni intime. Esistono molti strumenti per misurare la qualità della vita dei pazienti affetti da psoriasi e altri disturbi dermatologici. La ricerca clinica ha indicato che le persone spesso vedono diminuire la qualità della vita. Uno studio del 2009 ha esaminato l’impatto della psoriasi tramite interviste con i dermatologi, per esplorare i punti di vista dei pazienti. Si è riscontrato che nei casi di psoriasi lieve e grave, il prurito ha contribuito maggiormente alla diminuzione di percezione della qualità. Secondo uno studio pubblicato nel 2010 nel Journal of American Academy of Dermatology, una semplice classificazione a sei punti (detta “scala Likert”) per l’auto-valutazione del prurito da parte dei pazienti si è rivelata valida in pazienti con psoriasi da moderata a grave: ciò consentirà una migliore comunicazione, valutazione, nonché definizione dello stadio e gestione del prurito stesso, ma potrebbe anche permettere futuri studi per valutare oggettivamente l’efficacia della terapia, con conseguente miglioramento della qualità della vita. I bambini che soffrono di psoriasi possono diminuire sensibilmente la propria autostima e peggiorare il comportamento. Il bullismo è stato notato anche nella ricerca clinica.

Diverse patologie concomitanti (cioè che possono essere associate alla psoriasi) sono note, ma hanno più probabilità di verificarsi nelle persone anziane. Quasi la metà delle persone che soffrono di psoriasi e hanno una età superiore ai 65 anni, ne hanno almeno 3, e due terzi ne hanno almeno 2.

1. Artrite.
2. Patologie cardiache e attacchi di cuore – una revisione sistematica del 2013 ha concluso che i soggetti che soffrono di psoriasi e/o artrite psoriasica hanno un rischio leggermente più elevato di soffrire anche di attacchi di cuore e malattie cardiache rispetto alla popolazione generale. Questo rischio sembra essere correlato alla gravità della psoriasi e la sua durata. La revisione ha inoltre concluso che non vi è una forte evidenza che possa suggerire la psoriasi come maggior fattore di rischio di morte per eventi cardiovascolari. Il Methotrexato può tuttavia fornire un certo grado di protezione per il cuore.
3. Obesità.
4. Ictus – ci può essere un leggero aumento del rischio di ictus associato con la psoriasi e alcuni studi hanno concluso che la psoriasi può aumentare il rischio di ictus, soprattutto nei casi più gravi. Il trattamento del colesterolo può tuttavia portare a un miglioramento.
5. Alta pressione sanguigna.
6. Diabete.
7. Cancro – la psoriasi è stata associata con un rischio leggermente maggiore di contrarre diversi tumori, tra cui: cancro esofageo, cancro al fegato, cancro del polmone, cancro del pancreas, tumori del tratto urinario e tumori cutanei non-melanoma (anche carcinoma a cellule squamose e carcinoma a cellule basali). Non vi è alcun aumento del rischio di melanoma.
8. Malattie infiammatorie intestinali – l’incidenza del morbo di Crohn e della colite ulcerosa è maggiore, rispetto alla popolazione generale, di un fattore rispettivamente di 3,8 e di 7,5.
9. Sclerosi multipla.
10. Depressione.

L’ incidenza e la prevalenza della psoriasi varia a seconda dell’età, del sesso, regione ed etnia, e questo potrebbe essere causa di una combinazione di fattori ambientali e genetici; vi sono evidenze che suggeriscono che l’aumento del consumo di alcol sia un fattore di rischio per lo sviluppo della psoriasi, ma anche la storia familiare è un fattore significativo. La psoriasi può comparire a qualsiasi età, anche se appare più comunemente per la prima volta tra i 15 e i 25 anni; può colpire i bambini e circa un terzo dei pazienti affetti da psoriasi riferiscono di aver ricevuto la diagnosi prima dei 20 anni. L’esordio antecedente ai 40 anni di solito indica una maggiore suscettibilità genetica e un decorso più grave o più ricorrente della malattia. La psoriasi colpisce entrambi i sessi in ugual misura.

La psoriasi è più comune nei paesi lontani dall’Equatore, si verifica più spesso nelle persone bianche di discendenza europea e si stima possa incidere sul 2-4% della popolazione del mondo occidentale; è relativamente raro trovarla negli afroamericani ed è estremamente rara nei nativi americani.

Circa un terzo delle persone che soffrono di psoriasi hanno una storia familiare della malattia, e i ricercatori hanno identificato che i loci della genetica sono associati con la condizione. Studi svolti su gemelli monozigoti suggeriscono una probabilità del 70% di psoriasi in un gemello se l’altro ne soffre. La concordanza è di circa il 20% per i gemelli dizigoti: questi risultati suggeriscono sia una predisposizione genetica che una risposta ambientale nello sviluppo della patologia.

La psoriasi nella storia

La psoriasi sembra sia stata descritta per la prima volta nell’antica Roma, da Cornelio Celso, tuttavia alcuni studiosi ritengono che potesse essere inclusa tra le malattie della pelle chiamate “tzaraat” nella Bibbia ebraica: era una punizione per chi si macchiava del reato di calunnia. Il paziente veniva considerato “impuro” durante la malattia e veniva infine curato dal Kohen (sacerdote). I Greci usavano il termine lepra (λεπρα) per definire le malattie della pelle squamosa, ma hanno anche usato il termine “psora” per descrivere le patologie cutanee e il prurito. Divenuta nota come “lepra di Willan” nel tardo 18° secolo, quando i dermatologi inglesi Robert Willan e Thomas Bateman la differenziarono da altre malattie della pelle. “La lebbra”, si diceva, “si distingue per la regolare forma circolare di anello, mentre la psoriasi è sempre irregolare”. Willan identificò due categorie: leprosa graecorum e psora leprosa; il dermatologo Bateman invece ha descritto un possibile legame tra psoriasi e sintomi artritici nel 1813.

La storia è piena di racconti su trattamenti di dubbia efficacia e di elevata tossicità. Questi trattamenti avevano breve popolarità in determinati periodi di tempo o in determinate regioni geografiche. L’applicazione di feci di gatto sulle lesioni rossastre della pelle, per esempio, è stato uno dei primi trattamenti topici impiegati nell’antico Egitto, ma anche cipolle, sale marino, urine, l’olio d’oca, sperma, escrementi di vespa, platano e zuppa a base di vipera sono stati tutti segnalati come rimedi antichi. Nel passato più recente troviamo la soluzione di Fowler, che contiene un arsenico velenoso e cancerogeno, utilizzato da dermatologi come trattamento per la psoriasi nel corso dei secoli 18° e 19°. I raggi di Grenz (chiamati anche raggi X ultrasoft o “raggi di Bucky”) sono stati un popolare trattamento della psoriasi durante la metà del 20° secolo: questo tipo di terapia è stata oggi sostituita dalla terapia ultravioletta. L’acido undecilenico è stato studiato e utilizzato per la psoriasi circa 40 anni fa e anche lo zolfo era di moda come rimedio per la psoriasi nelle epoche Vittoriana ed Edoardiana. Tutti questi trattamenti sono caduti in disuso.

La International Federation of Psoriasis Associations (IFPA) è l’organizzazione globale che raccoglie i massimi esperti di psoriasi e artrite psoriasica nei suoi convegni scientifici, che si svolgono ogni tre anni. La Psoriasi International Network, di René Touraine, raccoglie a sua volta dermatologi, reumatologi e altri specialisti coinvolti nella gestione della psoriasi.

A che punto è la ricerca nella cura della psoriasi?

Negli anni passati, gli agenti utilizzati per il trattamento della psoriasi sono stati scoperti da sperimentazione o per puro caso. Al contrario, gli attuali agenti terapeutici sono progettati sulla base di una migliore comprensione dei processi immunitari coinvolti nella psoriasi e dalla gestione mirata dei mediatori molecolari. Alcuni esempi possono essere visti nell’uso degli agenti biologici, che colpiscono le cellule T e gli inibitori del TNF. Molti nuovi farmaci hanno come oggetto di ricerca gli inibitori Th17 / IL-23, in particolare IL-23p19 perché sono presenti nell’aumento delle concentrazioni di lesioni cutanee dovute alla psoriasi, che proteggono decisamente meno contro le infezioni occasionali. Altre citochine come IL-17 e IL-22 sono stati presi di mira come obiettivi principali per l’inibizione della malattia, in quanto svolgono un ruolo importante nella patogenesi della psoriasi.

Alcuni agenti orali sono attualmente oggetto di studio, come alternativa ai farmaci somministrati per iniezione, e includono le chinasi Janus “JAK” e gli inibitori PDE4, entrambi i quali hanno dimostrato efficacia in diverse fasi 2 e fasi 3 degli studi clinici. Tuttavia, entrambi hanno anche potenziali gravi effetti collaterali dovuti ai loro meccanismi immunosoppressivi.

Autore | Daniela Bortolotti

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